産前産後ヘルパー/各種育児支援 申込みフォーム

自治体による産後ケアや育児支援のご利用希望の方専用の申し込みフォームです。
必要事項をご入力いただき、送信ボタンをクリックしてください。

・産前産後ヘルパー（育児支援ヘルパー）
・養育支援
・ひとり親家庭支援
・その他、自治体の支援を希望されている方
▼申込後の流れ
①入力情報をもとにスタッフをお探し
②スタッフ派遣の可否をメールにてご連絡
※3〜5営業日を目安にメール
③派遣可能な場合、Googlemeetにて顔合わせを実施（20分程度）
※横浜市産後ヘルパー申請はマッチング後にお願いします
▼注意点
本問合せの段階では、ご予約は確定しておりませんのでご注意ください。
基本情報
生年月日(申請者)
必須

半角数字・ハイフンなし・11桁まで

自治体・申請情報

対象自治体名

必須
必須
申込み区分

※当てはまる項目にすべてチェックをお願いします

住所情報

郵便番号を入力すると住所が自動入力されます

都道府県

必須

郵便番号から自動入力されます

最寄り駅・バス停・徒歩
必須
※公共交通機関を利用した場合の最寄り駅やバス停、またそこからご自宅まで徒歩何分か教えてください
出産・利用情報
出産日（予定日）※サポート対象児のお子様のお誕生日
必須
利用開始日
必須
利用頻度
必須

例：週2回、月・木曜、水曜以外、単発利用、保育園入園まで など

利用時間帯と希望支援時間数
必須

※弊社は基本2時間以上から1時間単位で承っております。（2時間未満希望の方は先に電話でご相談ください）

希望内容

※各自治体により支援内容が異なります。 ※ご選択いただいても対応できない場合は、別途ご連絡いたします。 ※事前にお住まいの地域の対応内容をご確認ください。

サポート対象児

※当てはまる項目にすべてチェックを入れてください

差し支えなければ、きょうだいの年齢・就学状況を教えてください
その他
ご自宅の近くに駐車スペースはありますか？
必須
ペットは飼っていらっしゃいますか？
必須
ご質問・ご要望
サービス内容の確認と同意

▼弊社のスタンス

① 各自治体の規定に基づいた支援を行います
② 産後ケア・ベビーシッターの会社です
③ 赤ちゃんのお世話やお料理に関しては得意なスタッフが多いです
④ お掃除は日常的な掃除です
⑤ 大量の作り置きや手の込んだ料理などは致しかねます
⑥ このフォームにて登録した時点では、当社での産後ケア利用は確約ではありません。
⑦ ご利用の可否を改めてご連絡させていただきます。（営業日で3日ほどかかります）
個人情報の取り扱いについて
ご入力いただいた個人情報（氏名、メールアドレス等）は、
お問い合わせ対応、サービスの提供およびご案内の目的で利用いたします。
取得した個人情報は適切に管理し、法令に基づく場合を除き、
ご本人の同意なく第三者に開示・提供することはありません。
個人情報の取り扱いについてご同意の上、送信をお願いいたします
その他の案内
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